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"Simpler in Practice" ist ein von Nobel Biocare entwickeltes neues Behandlungskonzept, das bei einem vereinfachten Behandlungsablauf, einem geringen Kosten- und Zeitaufwand zu einem ästhetisch besseren Ergebnis in der Implantologie führt. Mit den individualisierbaren Aufbauten aus Aluminiumoxidkeramik, Titan und einer Goldlegierung steht die umfangreichste Auswahl an beschleifbaren Distanzhülsen im gesamten Bereich der Implantologie zur Verfügung. Voraussetzung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker.
Dr. Robert Nölken
Jahrgang 1966; 1986 bis 1991 Studium der Zahnheilkunde in Frankfurt/Main; 1991 bis 1994 Weiterbildung zum Zahnarzt für Oralchirurgie bei Prof. Dr. Dr. Schmidseder in Frankfurt/Main; 1994 Promotion; 1995 Erteilung der Gebietsbezeichnung "Zahnarzt für Oralchirurgie"; 1995 Niederlassung in Lindau/Bodensee; ausschließlich Überweisungstätigkeit in den Bereichen Oralchirurgie, Parodontologie, Implantologie, Mikrochirurgie und Mikroendondontie. Mitgliedschaften in vielen nationalen und internationalen Fachgesellschaften. Kurse und Publikationen zu den Themen Implantologie, plastische Parodontalchirurgie und Mikroendodontie.
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Das Konzept Simpler in Practice (SIP) mit seinen ästhetischen Vorteilen wird im Folgenden anhand eines klinischen Falles dargestellt.
Patientenauswahl
Unsere Patientin verlor im 13. Lebensjahr bei einem Fahrradunfall den Zahn 21. Seitdem war sie mit einem einfachen Klammerprovisorium versorgt. Im 18. Lebensjahr stellte sich die Patientin das erste Mal in unserer Praxis vor. Farbe und Form der provisorischen Versorgung waren unzureichend. Die gründliche präoperative Untersuchung ergab keine allgemein- oder zahnmedizinischen Kontraindikationen für eine Implantatversorgung, obwohl die bukkale Knochenlamelle in regio 21 auf Grund von Inaktivitätsatrophie deutlich zurückgebildet war. (Abb. 1, Abb. 2).
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Therapieplanung
Da die Nachbarzähne unbeschädigt und kariesfrei waren, war eine Implantatversorgung mit Rekonstruktion des Hart- und Weichgewebes Therapie der Wahl.
"SIP"-Schablone
Da die axiale Neigung, die Position und die Insertionstiefe des Implantats für das ästhetische Ergebnis entscheidend sind, wurde zunächst ein diagnostisches Wax-up auf Studienmodellen angefertigt. Anhand dessen wurde eine starre Kunststoffschiene hergestellt, die sowohl als Röntgenmessschablone als auch als chirurgische Orientierungshilfe und letztendlich zur Fixturenregistrierung verwendet wurde.
Schemazeichnung: Behandlungskonzept Simpler in Practice (SIP)
Quelle: Nobel-Biocare
Fixtureninstallation
Nach Infiltrations- und Leitungsanästhesie erfolgte die Bildung eines Mukoperiostlappens. Die crestale Inzision befand sich palatinal vom Kieferkamm und die Entlastungsschnitte distal der Nachbarzähne, wobei die Interdentalpapillen geschont wurden. Mit einem Rosenbohrer markierten wir die Position, die den besten Kompromiss zwischen der Wunschlokalisation des Implantats, die durch die Schablone vorgegeben wurde, und dem atrophierten Kieferkamm darstellte. Die Präparation des Implantatbetts erfolgte unter reichlich Kühlung mit isotonischer Kochsalzlösung einerseits mit einem sterilen Einwegbohrersatz des Brånemark-Systems, andererseits mit Knochenkondensatoren und -spreizern unter ständiger Kontrolle mit der Schablone (Abb. 3). Durch das Bonespreading konnte die bukkale Lamelle des atrophierten Kieferkamms wieder konvex rekonturiert werden. Die Ausrichtung der Längsachse in sagittaler und transversaler Richtung sowie die Beziehung zu den Antagonisten sollte dabei mit einem Richtungsindikator und der "SIP"-Schablone ständig überprüft werden.
Die Präparation der marginalen Stufe erfolgte mit einem Versenker. Nach dem Gewindeschnitt wurde die Brånemark-System-Fixtur inseriert. Da die Insertionstiefe das ästhetische Ergebnis und die Höhe der Papillen entscheidend beeinflusst, ist hierauf besonders zu achten. Die Implantatinsertion erfolgte unter Sicht mit einem Zeiss-Operationsmikroskop (Abb. 4).
Fixturenregistrierung
Nach der Implantatinsertion wurde ein Registrierungspfosten auf das Implantat geschraubt und die Schablone darüber eingesetzt. Dabei ist unbedingt auf einen spannungsfreien Sitz zu achten. Anschließend erfolgte die Verschlüsselung des Registrierungspfostens mit der "SIP"-Schablone mit einem Autopolymerisat (Pattern
Resin, GC, Tokio, Japan; Abb. 5). Nach Aushärtung des Kunststoffs wurde nochmals der korrekte Sitz des Pfostens auf der Implantatschulter geprüft. Erst dann wurde die Schraube des Registrierungspfostens gelöst und das Registrat abgenommen.
Bindegewebstransplantat
Um den kombinierten Hart- und Weichgewebsdefekt zu kompensieren, wurde ein subepitheliales Bindegewebstransplantat vom Gaumen in regio 21 eingebracht und mit monofilem resorbierbarem Nahtmaterial fixiert (Abb. 6). Nach Periostschlitzung konnte die Wunde spannungsfrei verschlossen und das Transplantat vollständig gedeckt werden.
Overheadpontic-Provisorium
Die zwischenzeitlich neu angefertigte Interimsversorgung wurde zur Ausformung des periimplantären Weichgewebes und der Papillen im Sinne eines Overheadpontics gestaltet (Abb. 7). Sie wurde unmittelbar postoperativ wieder eingesetzt. Nach sieben Tagen erfolgte die Nahtentfernung.
Herstellung Meistermodell
Der Zahntechniker fixierte das entsprechende Modellimplantat am Registrierungspfosten der Schablone. Um die Schablone spannungsfrei auf das Situationsmodell platzieren zu können, musste zunächst das entsprechende Gipssegment aus dem Modell entfernt werden. Anschließend erfolgte die Fixierung des Modellimplantates im
Situationsmodell mit Autopolymerisat. Nach Aushärtung konnte die Schraube des Registrierungspfostens gelöst und die Schablone entfernt werden.
Distanzhülsenauswahl und provisorische Versorgung
Als Distanzhülse wurde eine
CerAdapt-Distanzhülse aus dicht gesinterter Aluminiumoxidkeramik gewählt, die in Bezug auf Ästhetik, Biokompatibilität und Festigkeit für den Frontzahnbereich besonders geeignet ist. Der Zahntechniker präparierte die
Distanzhülse entsprechend dem Durchtrittsprofil des korrespondierenden Zahnes und erstellte hierauf eine provisorische Krone.
Freilegung und Distanzhülsenmontage
Sechs Monate nach Implantation erfolgte die Freilegung der Brånemark-System-Fixtur, die Entfernung der Deckschraube und das Einbringen der vom Zahntechniker vorbereiteten CerAdapt-Distanzhülse (Abb. 8). Der exakte Sitz ist klinisch und radiologisch zu prüfen.
Papillenregenerationsplastik nach Palacci und Eingliederung der provisorischen Krone
Zur Regeneration der angrenzenden Papillen erfolgte eine beidseitige Papillenregenerationsplastik nach Palacci. Die provisorische Krone wurde mit einem eugenolfreien Zement temporär befestigt (Abb. 9). Die Eingliederung der definitiven Distanzhülse mit provisorischer Versorgung im Rahmen der Freilegung ermöglicht eine Reduzierung der Behandlungsschritte und führt zu einer Verbesserung der roten Ästhetik.
Definitive Präparation mit konventioneller Abformung
Nach Entfernung der provisorischen Versorgung sechs Wochen nach der Freilegungsoperation erfolgte die definitive Präparation der CerAdapt-Distanzhülse mit konventionellen Diamantschleifkörpern unter reichlich Wasserkühlung, so dass die Präparationsgrenze leicht subgingival zu liegen kam (Abb. 10). Entsprechend dem konventionellen Vorgehen in der Kronen- und Brückenprothetik wurde die Distanzhülse nach Insertion eines Retraktionsfadens mit einem Polyethermaterial abgeformt (Abb. 11). Die provisorische Krone wurde nach Bissnahme und Gesichtsbogenübertragung unterfüttert und wieder eingegliedert.
Herstellung einer Procera-All Ceram-Vollkeramikkrone
Das Labor bestimmte die individuelle Form des Aluminiumoxid-Keramikkäppchens mit dem Procera-Scanner. Nach genauer Farbbestimmung verblendete der Zahntechniker das Käppchen mit entsprechenden Keramikmassen.
Zementieren der endgültigen Versorgung
Die Procera-Krone wurde mit einem langzeitprovisorischen eugenolfreien Zement befestigt, der im Zweifel die Entfernung der Krone zuließe. Durch die Kombination des Simpler in Practice-Behandlungskonzepts mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat,
einer Papillenregenerationsplastik nach Palacci und der Versorgung
einer CerAdapt-Distanzhülse mit einer Procera-Krone konnte ein ästhetisch äußerst ansprechendes Ergebnis erzielt werden (Abb. 12).
Literatur auf Anfrage.
Abbildung 1: Ausgangssituation
Fotos: Nölken
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Abbildung 2: Atrophierter Alveolarkamm
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Abbildung 3: Chirurgische "SIP"-Schablone in situ während des Bonespreadings
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Abbildung. 4: Fixtur in situ
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Abbildung 5: Registrierung der Fixturenposition mit "SIP"-Schablone, Registrierungspfosten und Pattern Resin
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Abbildung 6: Bindegewebstransplantat
in situ
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Abbildung 7: Zustand sechs Wochen
nach Implantation und Bindegewebstransplantat
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Abbildung 8: Montage der CerAdapt-Distanzhülse im Rahmen der Freilegung
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Abbildung 9: Zustand nach Freilegung mit Papillenregenerationsplastik nach Palacci und provisorischer Versorgung
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Abbildung 10: Definitive Präparation der Distanzhülse
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Abbildung 11: Zustand nach definitiver Präparation und Insertion eines Retraktionsfadens
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Abbildung 12: Procera-AllCeram-Krone als definitive Versorgung eingegliedert
(ZTM J. Röttcher, Weißensberg)
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