Dr. Wolfgang M. Zimmer Geboren 1958, Studium der Zahnheilkunde an den Universitäten Marburg und Heidelberg von 1978 bis 1983. Weiterbildungen in Parodontologie von 1988 bis 1989 an der University of London mit Abschluss als Master of Science in Periodontology und von 1989 bis 1992 an der Mayo Clinic in den USA mit Abschluss als Master of Science in Periodontics. Seit 1993 niedergelassen in eigener Praxis in München, ausschließlich parodontologisch tätig.

Die chronische Parodontitis ist eine bakterielle Infektion. Sie wird bei anfälligen Patienten durch pathogene Bakterienarten hervorgerufen. Nach erfolgreicher Parodontitisbehandlung bleiben parodontal pathogene Bakterien im Mund zurück und eliminierte Pathogene siedeln sich innerhalb weniger Monate erneut subgingival an. Eine effiziente Nachsorge ist das A und O, um Rezidiven vorzubeugen und einen dauerhaften Behandlungserfolg zu sichern.

Ohne geeignete Nachsorge ist es nur eine Frage der Zeit, bis sich diese Bakterien wieder so weit vermehrt haben, dass entzündete Gingiva, blutende Zahnfleischtaschen und fortschreitender Attachmentverlust von Neuem auftreten (s. Abb. 1). Ein langfristiges Scheitern der Parodontitisbehandlung ist dagegen vermeidbar, und die wiederhergestellte Parodontalgesundheit lässt sich auf Dauer erhalten, wenn der Zahnarzt die parodontal vorgeschädigten Zähne mit einer "unterstützenden Parodontalbehandlung" nachsorgt. Die Bezeichnung "unterstützende Parodontalbehandlung" ersetzt den Begriff "Recall". Denn diese Bezeichnung bringt das Wesentliche der Nachsorge, nämlich die Behandlung der parodontalen Gewebe, besser zum Ausdruck als der Begriff "Recall", der das Wiedereinbestellen betont.

Das Ziel dieses Beitrags ist es, die Bedeutung der unterstützenden Pardontalbehandlung als unverzichtbaren Teil der modernen Parodontitisbehandlung aufzuzeigen und ihren Ablauf zu beschreiben.

Zusammenhang zwischen Ätiologie der Parodontitis und Nachsorge
Das langfristige Scheitern von Parodontitis-Behandlungen ohne entsprechende Nachsorge liegt darin begründet, dass parodontal pathogene Bakterien Teil der Mundflora sind. Bei chronischer Gingivitis und selbst in klinisch gesunden Zahnzwischenräumen finden sich in geringer Zahl Bakterienspezies, die mit chronischer Parodontitis assoziiert sind. Selbst durch eine noch so gründliche Parodontal-Behandlung lassen sich nicht alle potenziell pathogenen Bakterien aus der Mundhöhle entfernen.

Deshalb muss bei anfälligen Patienten nach der aktiven Parodontitis-Therapie eine erneute parodontale Infektion durch eine "unterstützende Parodontalbehandlung" verhindert werden.

Compliance mit der Nachsorge
Obwohl eine regelmäßige Nachsorge für den Langzeiterfolg der Parodontitis-Behandlung entscheidend ist, lässt die Mitarbeit vieler Patienten zu wünschen übrig. Eine Studie über einen Zeitraum von acht Jahren zeigte, dass nur 16% der behandelten Parodontitis-Patienten alle vereinbarten Nachsorgetermine einhielten. 34% der Patienten erschienen überhaupt nicht zur Nachsorge. Jene Patienten, die alle Termine wahrnahmen, verloren keine Zähne, während Patienten mit nur gelegentlicher Nachsorge Zähne aus parodontalen Gründen verloren. Je häufiger ein Patient nachgesorgt wurde, desto geringer war sein Risiko, Zähne zu verlieren.

Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine andere, sechs Jahre dauernde Studie. Zeichen wiederkehrender Parodontitis wurden bei Patienten ohne regelmäßige Nachsorge nach der aktiven Parodontitisbehandlung festgestellt, während bei Patienten, die an einer straff organisierten Nachsorge teilnahmen, kein weiterer Attachmentverlust auftrat. Diese Studien belegen die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nachsorge nach der aktiven Parodontitisbehandlung.

Tätigkeiten im Rahmen der "unterstützenden Parodontalbehandlung" Die dabei notwendigen Tätigkeiten sind im Überblick in Tabelle 1 aufgelistet.

Röntgenkontrolle
Der vor der Parodontitis-Behandlung angefertigte Zahnfilm-Röntgenstatus sollte nach drei Jahren mit Bissflügelaufnahmen der Seitenzähne und periapikalen Aufnahmen der Frontzähne aktualisiert werden. Erhöhte Kariesanfälligkeit, fortschreitende parodontale Zerstörung oder andere vermutete pathologische Vorgänge können kürzere Intervalle notwendig machen.

Orale Untersuchung
Bei den Nachsorgeterminen sollte der Zahnarzt die Zunge, die Mundschleimhaut und die darunter liegenden Strukturen auf Veränderungen hin untersuchen. Die Zähne sollten auf defekte Restaurationen und Karies hin überprüft werden. Denn Restaurationen mit überstehenden Rändern oder Randspalten und kariöse Defekte wirken als Plaque-Retentionsstellen, die zur Entzündung der benachbarten Parodontalgewebe beitragen können. Zähne mit frei liegenden Wurzeloberflächen stellen ein erhöhtes Risiko für Wurzelkaries dar.

Die Untersuchung der Parodontalgewebe ist ein zentraler Teil der Nachsorge jedes Parodontitispatienten. Dabei werden der "PlaqueLevel" und der Grad der parodontalen Entzündung festgestellt, parodontale Taschen sondiert sowie Attachmentverlust und Zahnmobilität bestimmt.

Plaque- und Entzündungskontrolle
Die Menge und Lokalisation der Plaque gibt dem Praktiker wertvolle Hinweise auf die Mundhygiene des Patienten. Will man dem Patienten demonstrieren, wo sich Plaque befindet, kann man sie mit Erythrosinlösung anfärben. Überhaupt können wir unseren Patienten die Bedeutung guter Mundhygiene nur dann glaubhaft machen, wenn wir selbst der Plaque größte Aufmerksamkeit schenken und die Plaquekontrolle ernst nehmen. Mit einem geeigneten Plaque-Index lässt sich der Standard der Mundhygiene rasch ermitteln und dokumentieren. Man sollte jedoch berücksichtigen, dass gute Mundhygiene zum Zeitpunkt einer Nachsorgeuntersuchung nicht notwendigerweise ständig aufrechterhalten wird. Es ist anzunehmen, dass manche Patienten vor einer Untersuchung besser putzen, um beim Zahnarzt einen guten Eindruck zu machen. Trotzdem gibt der Prozentwert eines bei jeder Untersuchung erhobenen Plaque-Indexes dem Patienten ein hilfreiches Feedback und demonstriert zudem, wie wichtig uns die PlaqueKontrolle ist.

Ein objektiverer Indikator für die Mundhygieneleistung und die Gingivalgesundheit des Patienten ist "Bluten nach dem Sondieren". Bluten nach Sondieren ist das erste klinische Anzeichen gingivaler Entzündung und deutet auf entzündetes Bindegewebe hin.

Taschensondierung
Das Sondieren parodontaler Taschen vermittelt Informationen über die abgelaufene parodontale Zerstörung. Die Sondiertiefe - fälschlicherweise oft Taschentiefe genannt - wird gemessen als der Abstand zwischen Gingivalrand und Sondenspitze. Diese Messung gibt jedoch die wahre Taschentiefe nicht exakt wieder. Denn die Sondiertiefe wird von Faktoren wie dem Entzündungsgrad des Taschengewebes, dem Sondierdruck, dem Sondendurchmesser und dem Anstellwinkel der Sonde zur Wurzeloberfläche beeinflusst.

Der Sondierdruck ist in zweifacher Hinsicht bedeutsam. Ein zu hoher Druck durchstößt das bei der parodontalen Heilung tiefer Taschen gebildete "lange epitheliale Attachment" und resultiert in einem falschen, zu hohen Messwert. Außerdem kann sich aus der Verletzung des epithelialen Attachments eine neue Tasche bilden. Der korrekte Sondierdruck sollte leicht sein und ca. 25 bis 50 Gramm betragen. Ein korrekter Sondierdruck lässt sich gut mit einer elektronischen Briefwaage einüben.

Alle Messungen sollten regelmäßig wiederholt und aufgezeichnet werden, denn nur dann kann der Zahnarzt mit der Zeit tiefer werdende Taschen und fortschreitenden Attachmentverlust erkennen. Während jede Sondiertiefe über 3 mm per definitionem eine parodontale Tasche darstellt, bedeutet eine Tasche für sich genommen noch keine behandlungsbedürftige, aktive parodontale Infektion. Die genaue Bestimmung der parodontalen Krankheitsaktivität ist ein Problem, das noch der endgültigen Abklärung bedarf. Der zur Zeit beste lndikator für eine aktive parodontale Erkrankung ist ein während eines kurzen Zeitraums gemessener, fortschreitender Attachmentverlust von mehr als 2 mm.

Instrumentation der Zähne
Die supra- und subgingivale Instrumentation der parodontal vorgeschädigten Zähne hat zentrale Bedeutung bei der "unterstützenden Parodontalbehandlung". Das Ausmaß und die Intensität der subgingivalen lnstrumentation hängt von der Sondiertiefe und dem Entzündungsgrad des parodontalen Gewebes ab. Aus entzündungsfreien Sulci und nicht blutenden Resttaschen wird die bakterielle Plaque schonend ausgereinigt. Dazu eignen sich am besten feine Ultraschallscaler, die mit federleichten Instrumentationsbewegungen bis zum Sulkus- bzw. Taschenboden geführt werden.

Sind die parodontalen Gewebe dagegen entzündet und bestehen blutende Taschen, so muss der Zahnarzt anhand des klinischen Bildes und evtl. eines bakteriologischen Befundes entscheiden, ob lediglich eine leichtere Entzündung der parodontalen Gewebe oder eine erneute destruktive, parodontale Infektion vorliegt.

Bei parodontaler Entzündung ohne fortschreitenden Attachmentverlust erfolgt die "unterstützende Parodontalbehandlung" ähnlich wie im entzündungsfreien Gewebe, jedoch mit gesteigerter Intensität. Mit der Instrumentation werden bakterielle Plaque, bakterielle Endotoxine und erneut gebildete harte Konkremente von der Wurzeloberfläche entfernt. Die Entfernung von Wurzelsubstanz dagegen soll unterbleiben. Auch das früher propagierte Glätten der Wurzeloberfläche ist nicht sinnvoll, da glatte Wurzeln nicht besser heilen als raue, bei der Wurzelglättung aber exzessiv wertvolle Wurzelsubstanz verloren geht.

Wurde eine erneute progressive Parodontitis festgestellt, ist eine neuerliche aktive Parodontitis-Therapie notwendig. Das Vorgehen kann je nach dem Umfang und Schweregrad der Infektion und je nach vorliegendem Parodontitis-Typ unterschiedlich sein.

Politur
Die sich anschließende Politur der Zähne entfernt zusätzlich zur Plaque auch verfärbte Beläge und glättet die Zahnoberflächen. Die Politur mit abrasiven Gummikelchen und Polierpaste entfernt jedoch auch oberflächliche, fluoridhaltige Schmelzschichten. Um diesen Fluoridverlust zu vermindern, sind fluoridhaltige Polierpasten erhältlich.

Mundhygiene-Instruktion
Um bei den Patienten eine gute persönliche Mundhygiene zu etablieren, sind wiederholte Instruktionen notwendig. Bei jeder Recall-Sitzung sollte die Mundhygiene der Patienten überprüft und, falls nötig, korrigiert werden. Die Zahnreinigung mit der Zahnbürste allein ist nicht ausreichend, um die zugänglichen bakteriellen Beläge gründlich zu entfernen. Der Gebrauch zusätzlicher Hilfsmittel wie Zahnseide, Zahnzwischenraumbürste oder anderer, spezieller Bürsten muss den Patienten demonstriert und mit ihnen geübt werden. Die wiederholten Instruktionen, Erklärungen und Kontrollen dienen dazu, den Patienten zur Mitarbeit zu motivieren und diese Motivation auch zu erhalten. Denn nur bei motivierten Patienten lässt sich auf Dauer eine gute persönliche Mundhygiene etablieren.

Nicht selten gibt es Parodontalpatienten, die trotz wiederholter Instruktionen und eigenem Bemühen nicht in der Lage sind, mit der manuellen Zahnbürste plus Zahnseide oder Zahnzwischenraumbürste eine zufrieden stellende Mundhygiene zu praktizieren. Bei Patienten mit dauerhaft ungenügender Mundhygiene hat sich in einer Studie der Gebrauch einer elektrischen Zahnbürste als der Handzahnbürste überlegen erwiesen.

Antimikrobielle Substanzen
Sie sollten als Unterstützung in Betracht gezogen werden, wenn Patienten trotz wiederholter Instruktionen und Benutzung spezieller Hygienehilfsmittel keine ausreichende Mundhygiene praktizieren. Auf dem Markt befinden sich zahlreiche Produkte. Als wirkungsvollste Substanz hat sich Chlorhexidin erwiesen. Zahlreiche Untersuchungen bestätigen die Wirksamkeit von Chlorhexidin als Mundspüllösung zur Reduktion von Plaque, von Gingivitis und von Bluten nach Stimulieren der marginalen Gingiva.

Als Nebenwirkung bildet Chlorhexidin bereits nach relativ kurzzeitiger Anwendung braune Beläge auf Zähnen, zahnfarbenen Füllungen und Zunge. Auch veränderte Geschmacksempfindung und verstärkte Zahnsteinbildung wurden festgestellt. Die Belagbildung ist besonders ausgeprägt an Stellen, die der Reinigung mit der Zahnbürste nicht zugänglich sind. Diese Beläge lassen sich jedoch relativ gut wegpolieren. Die Belagbildung kann reduziert werden, wenn der Patient intermittierend, z. B. drei bis vier Tage lang jede zweite Woche, spült, oder wenn Chlorhexidin in Gelform auf der Zahnbürste oder auf der Zahnzwischenraumbürste verwendet wird.

Nachsorgeintervalle
Die Häufigkeit der Nachsorge hängt von den Erfordernissen jedes einzelnen Patienten ab. Dabei spielen die Schwere der parodontalen Vorerkrankung, erschwerende Allgemeinerkrankungen, Rauchen und insbesondere die Mundhygiene des Patienten eine wichtige Rolle.

Klinische Studien stellten fest, dass durch intensive Nachsorge alle drei Monate das Behandlungsergebnis auf Dauer erhalten werden konnte. Andererseits waren Nachsorgeintervalle von drei bis sechs Monaten geeignet, um bei exzellenter Mundhygiene weitere parodontale Zerstörung zu vermeiden.

Kurze Nachsorge-Intervalle von weniger als drei Monaten können, außer bei unzureichender Mundhygiene, auch bei Vorliegen gewisser dentaler und sonstiger Risikofaktoren notwendig werden. Zu den dentalen Risikofaktoren zählen tiefe Resttaschen, tief reichende Furkationsbeteiligung oder anatomische Besonderheiten wie palatogingivale Furchen oder Schmelzperlen im Furkationsbereich. Raucher sowie Patienten mit Diabetes mellitus oder Down Syndrom leiden häufiger und schwerer an Parodontitis. Da sie außerdem vermehrt rezidivanfällig sind, sollten sie besonders intensiv nachgesorgt werden. Auch bei Patienten mit Immundefekten (Aids, Neutropenien u. a.), nach Organtransplantationen, im Rahmen einer Tumorbestrahlung im Mund- oder Kopfbereich sowie bei Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko sind häufige Nachsorge und gute persönliche Mundhygiene besonders wichtig.

Schlussfolgerung
Eine regelmäßige Nachsorge durch eine "unterstützende Parodontalbehandlung" und gute Mundhygiene der Patienten sind entscheidende Voraussetzungen für einen dauerhaften Erfolg jeder Parodontitis-Behandlung. Über beide Erfordernisse sollte der Patient bereits vor Behandlungsbeginn aufgeklärt werden. Wenn wir die Nachsorge unserer Parodontalpatienten gut organisieren und lege artis durchführen, können wir Parodontitis-Rezidive mit weiterem Attachmentverlust weitestgehend verhindern und die Zähne unserer Patienten auf Dauer erhalten.

Literatur auf Anfrage.

Abbildung 1:
Rezidivierende, chronische Parodontitis mit fortgeschrittenem Attachmentverlust. Der Patient hatte keine regelmäßige Nachsorge erhalten.
Foto: Zimmer
 
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