Priv.-Doz. Dr. Albert Mehl Studium der Zahnheilkunde und Physik von 1984 bis 1991 an der Universität Erlangen-Nürnberg; Abschluss Staatsexamen (Zahnmedizin) und Hauptdiplom (Physik); 1991 Stabsarzt bei der Bundeswehr; 1992 Promotion; 1992 Assistent an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie an der Universität Erlangen; 1993 Assistent an der Poliklinik für Zahnerhaltung an der LMU München; 1997 Oberarzt; 1998 Habilitation und Venia Legendi.

Die Adhäsivtechnologie bietet eine Reihe neuer Möglichkeiten für restaurative Versorgungen. Von besonderem Interesse sind dabei Veneers oder Verblendschalen, da sich mit ihnen in speziellen Situationen die Präparation für Kronen umgehen und die Zahnsubstanz schonen lässt. Dabei stehen nicht nur ästhetische Gesichtspunkte im Vordergrund, sondern auch medizinisch notwendige Indikationen.

Veneers können zum einen direkt im Mund (chairside oder direkte Methode), zum anderen durch Abdrucknahme und Modellherstellung im Labor (labside oder indirekte Methode) angefertigt werden. Als Materialien bieten sich sowohl mikrogefüllte oder Hybrid-Komposite als auch Keramiken an. Der Vorteil von Keramikveneers liegt auf der Hand: Neben der besseren Ästhetik, Farbgestaltung und Biokompatibilität führen vor allem höherer Abrasionswiderstand und Form- bzw. Farbstabilität zu einem dauerhaften guten Ergebnis. Allerdings sind die Kosten von Keramik-Veneers höher als die für vergleichbare Komposit-Veneers.

Indikationen und Kontraindikationen
Die Indikation für Verblendschalen kann aus ästhetischen und aus medizinischen, d. h. funktionellen und zahnprotektiven Gründen erfolgen (Abb. 2). Tabelle 1 gibt hierzu einen Überblick. Unter der protektiven Wirkung ist der Schutz der Pulpa vor mechanischen, thermischen, bakteriellen und chemischen Reizen zu verstehen.
Neben den Indikationen gibt es auch Situationen, bei denen eine Versorgung mit Veneers nicht angezeigt oder problematisch ist. Darunter fallen z. B. eine sehr geringe Schmelzschichtstärke, sehr starke Verfärbungen und Patienten mit ungünstigen Habits.

Abbildung 2: Ausgangssituation, bei der eine Formkorrektur aus ästhetischen, funktionellen und pulpaprotektiven Gründen notwendig ist.

Vorbereitung
Vor jeder Veneer-Präparation steht die Analyse der Ursache für die Verfärbungen, Form- und Stellungsanomalien. Bei Verfärbungen müssen exogene Auflagerungen durch Beläge ausgeschlossen werden. Außerdem können vorhandene Beläge die Farbbestimmung erschweren. Eine professionelle Zahnreinigung ca. zwei Wochen vor der Präparation ist in jedem Falle an-zuraten. Gleichzeitig werden dadurch eventuell entzündlich veränderte Zahnfleischpartien zur Ausheilung gebracht, so dass während der Präparation und dem Einsetzen keine hohe Blutungsneigung besteht. Unter Umständen ist bei Verfärbungen an eine Bleichtherapie zu denken, bevor eine Veneer-Therapie angegangen wird. Gerade im Falle von Formanomalien ist der Wunsch des Patienten sehr stark, sofort eine ästhetische Korrektur herbeizuführen. Es handelt sich hier vor allem um Zahnaussplitterungen bzw. -defekte an der Schneidekante und um verkürzte klinische Kronen. In diesen Fällen sollte vorher unbedingt geprüft werden, ob die Defekte durch Zahnfehlstellungen bzw. überlange Zähne im Gegenkiefer auf Grund von Abrasion entstanden sind oder ob sogar eine Absenkung der Bisshöhe stattgefunden hat. Funktionsdiagnos-tische Analysen begleitet von Einschleifmaßnahmen oder diagnostischen Schienentherapien können daher vor Beginn der Veneer-Behandlung indiziert sein. Zahnstellungskorrekturen müssen vorher auf kieferorthopädische Behandlungsmöglichkeiten abgeklärt werden. Insgesamt ist es wichtig, den Patienten vorher genauestens über die verschiedenen Möglichkeiten aufzuklären und gut zu dokumentieren.

Präparation
Grundprinzip bei der Veneer-Präparation ist die Entfernung der oberflächlichen Schmelzschichten und gleichzeitig die Beibehaltung möglichst großer Schmelzanteile, vor allem auch im Randbereich. Das Freilegen kleinflächiger Dentinbereiche stellt jedoch inzwischen auf Grund der verbesserten Dentinbondingsysteme keine Kontraindikation mehr dar. Die Präparation beginnt in der Regel mit dem Anlegen von Tiefenmarkierungen, um später kontrolliert die Schmelzschicht abzutragen. Hierzu kann man entweder zylinderförmige Präparierinstrumente (Durchmesser 1 mm) bis zur Hälfte versenken oder spezielle Tiefenmarkierer einsetzen. Die Markierungen sollten an verschiedenen Stellen der Bukkalfläche angelegt werden. Zu beachten sind dabei unterschiedliche Schmelzdicken im zervikalen bis zum inzisalen Bereich und die Abhängigkeit der Schmelzdicke von Abrasion, Zahntyp etc. Die Ausdehnung der Präparation erfasst in der Regel die gesamte Bukkalfläche (Abb. 3). Die Präparationsgrenzen liegen dabei 0,5 bis 1 mm supragingival, am besten sogar noch koronal der Schmelz-Zementgrenze. Approximal wird bis an den Kontaktpunkt präpariert, ohne den Kontaktpunkt, sofern möglich, aufzulösen. Inzisal kann je nach Situation die Schneidekante in orovestibulärer Richtung zur Hälfte abgetragen werden, eine inzisale Stufe bei vollständigem Abtrag der Schneidekante angelegt oder eine Überkappung durchgeführt werden (Abb. 1). Im Inzisalbereich sollte für den Fall der Stufe und der Überkappung die Mindestschichtstärke von Keramik mit 1 mm eingehalten werden. Die Präparationsübergänge (mit Ausnahme der Inzisalkante) werden hohlkehlförmig oder als Stufe angelegt. Außerdem ist daran zu denken, innerhalb der Präparation alle Kanten abzurunden. Bei nicht eindeutiger Reponiermöglichkeit kann das Anlegen einer Positionierhilfe von Vorteil sein. Dies kann durch rillen- oder kugelförmige Vertiefungen erfolgen (Abb. 3). Allerdings kann dies auf wenige Situationen beschränkt bleiben.

Abbildung 1: Möglichkeiten der Veneer-Präparation: a) Beibehaltung der inzisalen Kante, b) inzisale Stufe, c) inzisale Überkappung Schemazeichnung: Mehl

Abbildung 3: Präparation für das Veneer mit inzisaler Stufe und Anlegung von Rillen, um eine bessere Positionierung zu gewährleisten. Fotos: Kunzelmann

Farbbestimmung
Es ist sinnvoll, die Farbbestimmung durch den/die Zahntechniker/-in durchführen zu lassen. Er/ sie kennt das im Labor verwendete Keramiksystem und kann anhand der klinischen Situation am besten beurteilen, mit welchen Farbnuancen sich ein ästhetisch befriedigendes Resultat erzielen lässt und welche Charakteristika (z. B. Schmelzsprünge, Flecken, kleinere Verfärbungen etc.) notwendig sind.

Provisorische Versorgung und Abformung
Eine provisorische Versorgung ist nur selten erforderlich. In der Regel treten keine postoperativen Beschwerden auf, da nur geringfügig präpariert wird. Die Patienten tolerieren diesen Zustand gut. Zudem wird man gerade im Falle von Veneers den Zeitraum von der Abdrucknahme bis zur Eingliederung möglichst kurz halten (ca. drei bis fünf Tage). Bei frei liegenden Dentinarealen kann ein Schutz durch Auftragen von Dentinadhäsiven von Vorteil sein, falls postoperative Beschwerden auftreten. Im Falle größerer Versorgungen, wie Überkappung der Schneidekante oder Ersatz von Fragmenten oder Füllungen, ist eine provisorische Versorgung ähnlich wie bei den Einzelkronen zu empfehlen. Die Abformung erfolgt analog zu den Regeln bei konventionellen Restaurationen. Da in den meisten Fällen eine Auflösung des Approximalkontaktes bei der Präparation nicht erfolgt, sollte vor der Abdrucknahme eine dünne Matrize oder Shimstock-Folie interdental eingebracht werden (Abb. 4). Dies gewährleistet bei der Herstellung des Sägemodells eine leichtere Separation benachbarter Zähne, ohne den Präparationsrand zu verletzen. Die oft vorgeschlagenen Teilabformungen sind nur bei erhaltener Inzisalkante sinnvoll. In allen anderen Fällen, bei denen Teile oder die gesamte Schneidekante ersetzt werden, ist eine vollständige Kieferabformung einschließlich Gegenkieferabformung zu empfehlen.

Abbildung 4: Um im Sägemodell den Stumpf besser separieren zu können, wird approximal vor der Abdrucknahme eine Shimstock-Folie fixiert.

Herstellung im Labor
Die Herstellung des Veneers im Labor kann in der Sintertechnik (z. B. Vita Omega), im Pressverfahren (z. B. Empress) oder im CAD/CAM- Prozess erfolgen (z. B. Cerec). In den meisten Fällen verwenden wir Keramiken, die sich im Pressverfahren herstellen lassen. Diese Vorgehensweise ermöglicht auf Grund der Anfertigung einer Wachsmodellation eine individuelle Formgebung. Gleichzeitig weisen diese Keramiken bei relativ hohen Festigkeiten eine hohe Transparenz auf. Diese ermöglicht eine dem natürlichen Zahn ähnliche Farbtiefenwirkung. Allerdings muss dadurch auch die Farbe des präparierten Stumpfes mitberücksichtigt werden, da die dünnen Verblendschalen eine vollständige Abschirmung verhindern.
Um die Farbgestaltung im Labor besser kontrollieren zu können, empfiehlt sich daher die Herstellung eines zweiten Stumpfes aus Komposit, der entsprechend der Stumpffarbe eingefärbt ist. Hierzu werden von den Herstellern entsprechend abgestimmte Systeme angeboten.

Einprobe und Farbkontrolle
Neben der Kontrolle der Passgenauigkeit und der Form ist vor dem Einsetzen vor allem die Farbgestaltung der Veneers zu kontrollieren. Oftmals müssen in dieser Phase noch Malbrände durchgeführt werden. Bei der Einprobe ist es sinnvoll, Try-In-Pasten zu verwenden, da der Luftspalt zwischen Veneer und Stumpf das Brechungsverhalten von Licht ändert, zu Totalreflexionen führen kann und damit einen falschen Farbeindruck vorspielt (Abb. 5). Die Try-In-Pasten sind farblich auf die entsprechenden Einsetzkomposite abgestimmt.
Das definitive Einsetzen erfolgt nach den allgemeinen adhäsiven Befestigungsverfahren, vorzugsweise unter Kofferdam. Die Verwendung niedrigvisköser Komposite ist der hochvisköser Komposite vorzuziehen, um eine bessere palpatorische Kontrolle für die exakte Passung der Verblendschale zu gewährleisten. Vor dem endgültigen Aushärten mit der Polymerisationslampe müssen die Komposit-Überschüsse möglichst gut entfernt werden. Abschließende Kontrolle der Artikulation, Politur der Ränder und Fluoridierung schließen die Versorgung mit Veneers ab (Abb. 6).

Abbildung 5: Keramikveneer vor dem Einsetzen. In diesem Fall ist die Situation ohne Try-In-Paste zu sehen. Der Luftspalt zwischen Zahn und Veneer spiegelt einen falschen Farbeindruck vor.

Abbildung 6: Fertige Veneer-Restauration Fotos: Kunzelmann

Probleme und Bewertung
Das größte Problem bei der Arbeit mit Veneers stellt die korrekte farbliche Gestaltung dar. Dies erfordert eine intensive Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker und eine große Erfahrung. Während die gleichzeitige Versorgung mehrerer benachbarter Zähne, vor allem die symmetrische Situation (z. B. 11-21, 12-22, 13-23), noch als relativ einfach lösbar zu bezeichnen ist, ist die unsymmetrische Situation oder die Einzelzahnversorgung, insbesondere bei stark verfärbten Zahnstümpfen, eine große Herausforderung. Die Gefahr einer ästhetisch nicht voll befriedigenden Veneer-Versorgung sollte man dem Patienten vorher mitteilen, um nachher Unzufriedenheit zu vermeiden. In speziellen Fällen muss man dem Patienten auch klar machen, dass eine Veneer-Versorgung nicht indiziert ist. Klinische Langzeituntersuchungen von Veneers wurden publiziert und weisen auf eine klinische Eignung dieser Versorgung hin. Auch nach unserer Erfahrung gab es bei Veneers, die schon mehrere Jahre in situ sind, keine Probleme oder Erneuerungen. Nach einer gemeinsamen Stellungnahme von DGZMK und DGZ können heute labiale Verblendungen anteriorer Zähne mit Keramik-Veneers als wissenschaftlich anerkannte definitive Restaurationsart bezeichnet werden. Insgesamt bieten Veneers eine gute Möglichkeit, ästhetische und medizinisch bedingte Korrekturen bei gleichzeitig maximal erhaltener Zahnhartsubstanz durchzuführen. Dies dürfte sicherlich die höheren Kosten dieser Versorgungen auch in den Augen des Patienten rechtfertigen.

Literatur auf Anfrage