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In den letzten Jahren konnte ein
Kariesrückgang bei Zwölf-jährigen in Deutschland beobachtet
werden, der sogar die von der WHO gesetzten Ziele übertraf. Diese
erfreuliche Entwicklung ist auf gruppen- und individualprophylaktische
Maßnahmen zurückzuführen. Zu letzteren zählen Primär-,
und Sekundärprophylaxe, also die vollständige Sanierung des Milch-
und Wechselgebisses. Um diese Maßnahmen effektiv durchzuführen,
ist eine hohe Kooperationsbereitschaft von Seiten des Kindes und der Eltern
entscheidend.
Im Gegensatz zur Erwachsenenbehandlung sieht sich der
schwerpunktmäßig Kinder behandelnde Zahnarzt immer zwei "Patienten"
gegenüber, nämlich der Begleitperson und dem Kind. Die Frage, ob
die Eltern bei der Behandlung anwesend sein sollen, muss individuell beantwortet
werden. Sie hängt von der Persönlichkeit und dem Alter des Kindes,
von der Eltern-/Kindbeziehung und von der Gesamtsituation ab.
Einbindung der Eltern
Das Vertrauen, das die Eltern dem Zahnarzt entgegenbringen, ist unter anderem
eine wichtige Voraussetzung für die positive Mitarbeit des Kindes. Ein
Vertrauensaufbau wird einerseits durch das Einfühlungsvermögen
des Behandlers für die spezielle Situation der Begleitperson (z.B. eigene
Zahnarztangst, vorangegangene Zahnarztbesuche, schlechtes Gewissen wegen
hoher Kariesinzidenz des Kindes) erreicht. |
Dr. Angela Freundorfer
1985 Examen an der Freien Universität Berlin, Zahnklinik Nord. 1986
bis 1989 Tätigkeit in freier Praxis. 1990 bis 1992
Assistenzzahnärztin am American Hospital in Berlin, vorwiegend
Kinderbehandlung.
1991 Promotion. 1992 Teilnahme an einem Postgraduate Programm für
Kinderzahnheilkunde an der Loyola University Chicago. Seit 1993 Tätigkeit
in eigener Praxis mit Schwerpunkt auf Behandlung von Kindern mit Lachgassedierung
und Intubationsnarkose. |
Anderseits müssen die Eltern vor der Behandlung genau über
Behandlungsablauf und mögliche Alternativen informiert werden.
Dieses Gespräch sollte in ruhiger, entspannter
Atmosphäre stattfinden. Es ist daher oft hilfreich, wenn die
zahnärztliche Mitarbeiterin sich um das Kind kümmert und die Eltern
sich in Ruhe dem Beratungsgespräch widmen können (Abb.
1).
Entwicklungspsychologische Grundlagen
Der Behandler betreut in der Regel Kinder der verschiedensten Altersgruppen.
Eine erfolgreiche Durchführung therapeutischer Maßnahmen setzt
daher immer die altersgerechte Vorgehensweise voraus. Deshalb sollte das
zahnärztliche Team Grundkenntnisse über die entwicklungspsychologischen
und entwicklungsphysiologische Besonderheiten der einzelnen Altersgruppen
besitzen.
Kleinkind (bis drei Jahre)
Bezeichnend für diese Altersgruppe sind die schnell wechselnden
Zielvorstellungen und die noch enge Bindung an die Begleitperson
(Abb. 2). Die Erstuntersuchung findet daher nicht auf dem
Zahnarztstuhl statt. Kleine Kinder sind rationalen Erklärungen wie "ich
möchte sehen, ob deine Zähne gesund sind" aufgrund ihrer ichbezogenen
Denkweise nicht zugänglich. Das Mittel der Wahl ist ein spielerisches
Vorgehen unter Einbeziehung von visueller Ablenkung. Einfache und kurze,
in der Regel präventive Maßnahmen können
nach entsprechender Desensibilisierung bei dieser Altersgruppe durchgeführt
werden. Ist eine konservierende Behandlung indiziert, kann diese, abhängig
vom zahnärztlichen Befund, in der Regel nur unter Sedierung oder
Intubationsnarkose vorgenommen werden (Abb. 3).
Vorschulkind (drei bis sechs Jahre)
Die Mehrzahl der Kinder dieser Altersgruppe besucht einen Kindergarten. Das
Denken ist daher weniger ichbezogen. Kleine Freunde spielen eine wichtige
Rolle, und die Trennung von der Bezugsperson ist für kurze Zeit
möglich. Je nach Alter und individueller Veranlagung des Kindes ist
die Erstuntersuchung mit Spiegel und Sonde auf dem Zahnarztstuhl möglich.
Vorschulkinder versuchen, sich Dinge, von denen sie umgeben sind, zu
erklären. Bezeichnend für diese Erklärungsversuche ist eine
animistische Deutungsweise, d.h., leblose Gegenstände, wie z.B. der
zahnärztliche Absauger, werden personifiziert. Das zahnärztliche
Team sollte auf dieses kindliche Verhalten eingehen und das zahnärztliche
Instrumentarium dementsprechend benennen (Absauger = "Schlurfi", Luftspray
= "Wind zum Drachensteigen", UV-Licht = Zahnpolizei" etc.). In diesem
Zusammenhang bietet sich auch der Gebrauch von Handpuppen an.
Kleinere konservierende Behandlungen können oft ohne zusätzliche
Sedierungsmaßnahmen durchgeführt werden, vorausgesetzt, das Kind
ist bereits mit Hilfe der "Tell - show - do"-Methode desensibilisiert. Dabei
wird dem Kind zuerst in einer kindlichen Sprache das Instrumentarium
erklärt, dann die Funktion demonstriert, und zum Schluss kann das Kind
selbst das Gezeigte ausprobieren. Diese Vorgehensweise nützt die Tatsache
aus, dass bei Kindern im Vorschulalter die praktisch-handelnde Denkweise
vorherrscht.
Schulkind
Für das jüngere Schulkind gelten ähnliche Verhaltensmuster,
es entwickelt aber mit zunehmendem Alter ein abstrakteres und analytischeres
Denken. Diese Fähigkeiten müssen bei der zahnärztlichen Betreuung
berücksichtigt werden.
Der Behandler sollte deshalb dem Kind nicht auf einer rein spielerischen
Ebene entgegenkommen. Im Gegensatz zu jüngeren Kinder ist es daher
angebracht, den Behandlungsablauf auch sachlich zu erklären und
gegebenenfalls anhand eines Modells zu veranschaulichen. Schulkinder beginnen,
Kausalzusammenhänge zu verstehen. Erklärungen wie "wenn du deine
Zähne gut pflegst, bleiben sie gesund" können erst in dieser
Altersgruppe sachlich richtig verstanden werden. Ebenso entwickeln Schulkinder
eine genaue Zeitvorstellung von Handlungsabläufen, was eine genaue
Zeitangabe über die Behandlungsdauer sinnvoll macht.
Vorgehensweise bei der Behandlung
1. Aufbau eines Vertrauensverhältnisses
Entscheidend für die kindliche Kooperation ist, dass ein
Vertrauensverhältnis (Rapport) zwischen dem Zahnarzt und dem kleinen
Patienten entsteht. Dies gilt für alle Altersgruppen und ist
unabhängig von den geplanten zahnärztlichen Maßnahmen. Der
Beginn jeder Sitzung ist daher der Aufbau oder die Vertiefung eines bereits
bestehenden Rapports. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es wichtig, dass der
Behandler individuell die "starken Seiten" (Ressourcen) des Kindes erkennt
und dementsprechend darauf reagiert. Es kann z.B. durchaus angebracht sein,
ein motorisch begabtes Kleinkind aufzufordern, auf den Behandlungsstuhl zu
klettern. Im Gegensatz dazu sollte man einem verträumten, phantasiebegabten
Kind zurückhaltender entgegentreten. Diese Kinder sind oft für
visuelle (glitzernder Zauberstab) oder auditive Reize (Rhythmik, Singen)
sehr empfänglich.
2. Desensibilisierung
Die Desensibilisierung dient einerseits dazu, den Rapport mit dem Kind zu
vertiefen und es anderseits mit dem zahnärztlichen Instrumentarium vertraut
zu machen. Die Vorgehensweise hängt von dem Alter des Kindes und seiner
individuellen Persönlichkeit ab.
In jedem Fall sollte sie schrittweise erfolgen, z.B. zuerst Luftspray auf
der Hand und dann im Mund, Wasserspray auf der Hand und dann im Mund etc.
Nur wenn der kleine Patient alle Schritte " geschafft"
hat, kann mit der Behandlung begonnen werden. Ist das nicht der Fall, werden
zahnärztliche Maßnahmen kaum ohne Hilfe einer Sedierung lege arte
durchzuführen sein (Abb. 4).
Zahnärztliche Behandlung
Während der zahnärztlichen Behandlung muss der verbale und/oder
körperliche Kontakt mit dem kleinen Patienten aufrechterhalten bleiben.
Der Behandler muss, trotz bereits erfolgter Desensibilisierung, alle
Behandlungsschritte kommentieren, z.B. kann er das lokale Druckgefühl,
das ein Kind während der Injektion empfindet, damit erklären, dass
der Zahn "einschläft".
Das zahnärztliche Team muss alle verbalen und nonverbalen Signale des
Kindes erkennen und entsprechend darauf reagieren. Eine abwehrende Handbewegung
kann dadurch "entschärft" werden, dass der Behandler dem Kind eine
Watterolle in die Hand gibt und sich für die Hilfe des Kindes bedankt.
Während der Behandlung sollte der Zahnarzt das Verhalten des Kindes
durch gezieltes Lob und Ermutigungen ständig positiv verstärken.
Jeder praktisch tätige Zahnarzt kann mit der Situation konfrontiert
werden, dass eine Behandlung aufgrund der kindlichen Überforderung
abgebrochen werden muss. In diesen Fall sollte der Behandler die
Durchführung zahnärztlicher Maßnahmen unter Sedierung oder
Intubationsnarkose in Erwägung ziehen und so Eltern und Kind einen
Lösungsweg aufzeigen.
Positive Erwartungshaltung dauerhaft erhalten
Die Kinderbehandlung stellt besondere Anforderungen an das gesamte
zahnärztliche Team hinsichtlich des psychologischen
Einfühlungsvermögens und des persönlichen Engagements.
Wünschenswert in diesem Zusammenhang ist, dass durch Intensivierung
von Präventivmaßnahmen ein Behandlungsbedarf, vor allem von
Kleinkindern, gar nicht erst entsteht. Dadurch kann ein wichtiges Ziel der
Kinderbehandlung erreicht werden, nämlich dass die neutrale oder positive
Erwartungshaltung von Kindern gegenüber der zahnärztlichen Betreuung
ein Leben lang erhalten bleibt.
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Abbildung 1: Helferin kümmert sich um den kleinen
Patienten.
Fotos: Freundorfer
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Abbildung 2: Untersuchungsposition für Kleinkinder.
Psychologisch geschultes Personal sorgt für Ablenkung.
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Abbildung 4: Desensibilisierung mit "Tell - show
- do"-Methode
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