Dr. Günther Schenk, München

Zur Einstimmung auf Euro-perio 3 in Genf gab D. Weng, Würzburg, einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Stand der GTR-Technik.

An den Indikationen hat sich in den letzten Jahren so gut wie nichts geändert. Während die Behandlung von Furkationsbefall Grad I mit der GTR-Technik eher als Überbehandlung anzusehen ist, eignen sich Furkationsdefekte Grad II im Unterkiefer am besten für diese Behandlungsmethode.

Bereits weniger gute klinische Ergebnisse zeigt die Literaturübersicht bei der Behandlung von Furkationsbefall Grad II im Oberkiefer bukkal, während interproximal im Oberkiefer die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse bei der Behandlung dieses Defekttyps nochmals deutlich abnimmt. Als nicht indiziert für die GTR-Technik sind auch weiterhin Furkationsdefekte Grad III anzusehen. Vertikale parodontale Knochendefekte gehören hingegen sehr wohl zum Indikationsbereich der Membrantechnik, wobei auf eine intraossäre Defekttiefe von mindestens 4 mm geachtet werden sollte. Bei der Behandlung gingivaler Rezessionen stellen autogene Bindegewebstransplantate in Kombination mit Verschiebelappen den Hauptkonkurrenten für die GTR-Technik dar. Bei häufig vergleichbaren Werten bezüglich der Rezessionsdeckung bleibt es unklar, ob die Membrantechnik histologisch nachweisbar zu einer ausgeprägteren Regeneration parodontaler Strukturen führt.

Bessere Chancen durch kombinierte Vorgehensweise?
Während grundsätzlich darauf zu achten ist, dass bestimmte Materialanforderungen erfüllt sind, lassen sich aus vergleichenden Studien meist keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen resorbierbaren und nichtresorbierbaren Membranen ableiten. Während die chemische Konditionierung der Wurzeloberfläche in Kombination mit der Membrantechnik wohl keinen zusätzlichen Effekt hat, ist die Datenlage zum kombinierten Einsatz von Membranen und Knochenersatzmaterialien in der Parodontologie weiterhin widersprüchlich. Wachstums- und Differenzierungsfaktoren lassen darauf hoffen, dass es gelingen wird, die derzeitigen Grenzen der Geweberegeneration zu erweitern.

Neue mikrochirurgische Techniken in der parodontalen Geweberegeneration
Unter dieser Überschrift stellte Priv.-Doz. Dr. Hannes Wachtel, München, sein chirurgisches Konzept zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte vor. Durch Übertragung von Prinzipien aus der plastischen Chirurgie und der Mikrochirurgie wird versucht, der Expositionsproblematik beim Einsatz von Membranen und dem damit häufig verbundenen partiellen Papillenverlust mit entsprechenden ästhetischen Konsequenzen zu begegnen. Beim Access flap wird unter Einsatz der modifizierten Papillenerhaltungstechnik gewebeschonend ein vollschichtiger Lappen präpariert und mit monofilem Nahtmaterial ab der Stärke 6-0 in der ursprünglichen Position möglichst genau adaptiert. Diese Technik eignet sich z.B. beim Einsatz von Schmelzmatrixproteinen.

Besteht aufgrund des Einbringens von Membranen interdental ein erhöhtes Expositionsrisiko, empfiehlt sich bukkal die Präparation eines doppelt gesplitteten Lappens, der mit einem palatinalen Insellappen kombiniert werden kann. Auf diese Weise erfolgt der spannungsfreie Wundverschluss in der kritischen Zone nicht nur in zwei Schichten, sondern die Wundränder des inneren und äußeren Lappens sind zusätzlich gegeneinander versetzt. Durch dieses neue Lappendesign konnte in einer eigenen klinischen Studie die Expositionsrate im Vergleich zu früheren Werten deutlich gesenkt werden. Fluoreszenzangiographische Untersuchungen deuten auf eine schnellere Durchblutung des Lappens und somit eine Begünstigung der Wundheilung bei Anwendung des dargestellten chirurgischen Konzeptes hin.

Biologisch aktive Faktoren in der parodontalen und ossären Regeneration
In seiner ausgezeichneten Übersicht zu diesem sehr aktuellen Thema wies Priv.-Doz. Dr. Dr. Sören Jepsen, Kiel, darauf hin, dass neben der Auswahl geeigneter Wachstums- bzw. Differenzierungsfaktoren das Bereitstellen einer entsprechenden Matrix als Trägermaterial entscheidend ist. Unter den viel diskutierten BMPs, die zu den Differenzierungsfaktoren gehören, sind vor allem BMP-2 und BMP-7 (OP-1) von Interesse.

Tierexperimentelle Untersuchungen mit im augmentierten Sinusbodenbereich gesetzten dentalen Implantaten zeigten, dass die Menge des durch die Augmentation gewonnenen Knochens bei geeigneten Augmentatmaterialien mit und ohne Zusatz von OP-1 etwa gleich war. OP-1 führte jedoch zu einem deutlich höheren Implantat-Knochen-Kontakt, was eine frühere Implantatbelastung ermöglichen würde. Die in der Parodontologie zunehmend eingesetzten Schmelzmatrixproteine sind zwar keine Wachstumsfaktoren, aber insofern biologisch aktive Proteine, als sie die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren beeinflussen, die bei der parodontalen Regeneration eine Rolle spielen.

Experimentelle Untersuchungen zur Regeneration parodontaler Defekte mit biologisch aktiven Faktoren konzentrieren sich zunehmend auf BMPs, vor allem BMP-7 (OP-1). Der Start einer ersten klinischen Untersuchung in Deutschland steht unmittelbar bevor. Da Wachstums- und Differenzierungsfaktoren in Deutschland unter das Arzneimittelrecht fallen, dürfte bis zur Anwendbarkeit dieser vielversprechenden Technologie in der Praxis noch geraume Zeit vergehen.

Neue operative Methoden zur Knochenaugmentation im Front- und Seitenzahngebiet
Entscheidend für die prognostische Beurteilung und das operative Vorgehen ist die Zuordnung eines vorliegenden Alveolarkammdefektes zu einem von vier Schweregraden, die von Priv.-Doz. Dr. Markus Beat Hürzeler, München, anhand einiger eindrucksvoller klinischer Fälle demonstriert wurden.

Sobald vertikal Knochen aufgebaut werden muss, ist dazu autogener Knochen erforderlich. Besonders gut eignen sich autogene Knochenpartikel in Verbindung mit einem nichtresorbierbaren Membranmaterial oder autogene Knochenstücke, die mit Schrauben fixiert und mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt werden (Abb. 1 und 2).

Eine besondere Herausforderung stellt die spannungsfreie Deckung des augmentierten Bereiches dar. Hier kommen wiederum der doppelt gesplittete bukkale Lappen und der palatinale Insellappen zur Anwendung.

Etwa drei bis vier Monate nach durchgeführter Rekonstruktion des Hartgewebes erfolgt die Weichgewebsrekonstruktion mit Bindegewebstransplantaten. Über die entsprechende Gestaltung und mehrfache Umformung des Brückengliedes erfolgt die ästhetische Ausformung des Weichgewebes (Abb. 3). Insgesamt sind diese Techniken anspruchsvoll und stoßen vor allem im Bereich der Weichgewebsrekonstruktion an ihre Grenzen.

Besonders vielversprechend für die vertikale Augmentation scheint daher die Technik der Distraktionsosteogenese. Zehn Tage nach dem operativen Einbringen des Distraktors beginnt der Patient selbst mit der Vertikalbewegung des präparierten Knochensegmentes durch Drehen an der für ihn zugänglichen Schraube. Während der sukzessiven Vertikalbewegung des Segmentes wird gleichzeitig das Weichgewebe mitentwickelt.

Implantat-Sofortbelastung - Wo liegen die Grenzen?
Um einen ausgeprägten Alveolarkammverlust zu vermeiden, sollten jedoch bereits vor jeder Extraktion Überlegungen zur Erhaltung des Alveolarkamms angestellt werden, in die auch Maßnahmen zur Stützung des ästhetisch wichtigen Weichgewebsprofils einbezogen werden müssen. Derzeit wird dabei aufgrund der bisher limitierten Fallzahl kontrovers das Konzept der Sofortimplantation und Sofortbelastung diskutiert. Nach schonender Zahnextraktion wird sofort implantiert, augmentiert und auf dem Implantat ein in der gleichen Sitzung hergestelltes Provisorium fixiert. Durch die Gestaltung des Provisoriums ist eine Stützung des Weichgewebes und das Erzielen eines guten Emergenzprofils möglich, jedoch gibt es auch hier Grenzen.

Zur Festlegung der Grenzen der Implantat-Sofortbelastung wies R. Glauser, Zürich, in seinem Vortrag auf Methoden hin, die eine genauere Beurteilung der Primärstabilität eines Implantates bzw. seiner Stabilität während der Einheilung erlauben. Auf diese Weise könnte die Sicherheit bei der Wahl des Zeitpunktes der Implantatbelastung erhöht werden.

Zum Abschluss dieser äußerst gelungenen Tagung verdeutlichte Prof. Dr. Jörg Meyle, Gießen, als Präsident der DGP noch einmal, dass in den Wachstumsfaktoren für die Geweberegeneration ein großes Potenzial steckt, jedoch bei aller Euphorie längst nicht alle Fragen geklärt sind und daher diese Technologie sicher nicht schon morgen verfügbar sein wird.

Abbildung 1: Kombiniert horizontaler und vertikaler Alveolarkammdefekt Regio 12 zurück zum Text

Abbildung 2: Sattelförmiges autogenes Knochentransplantat zur horizontalen und vertikalen Augmentation Chirurgie: Priv.-Doz. Dr. M. B. Hürzeler zurück zum Text

Abbildung 3: Klinische Situation mit definitiv eingesetzter prothetischer Versorgung Prothetik: Dr. O. Zuhr zurück zum Text