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Wenn mindestens 10 % aller neuen Patienten einer Praxis - wie in der bewertenden Übersicht am Beginn dieses Schwerpunktthemas durch ZA Walter Sebald ausgeführt - Symptome einer cranio-mandibulären Dysfunktion (CMD) aufweisen, so bedeutet das für die tägliche Praxis, dass jeder Zahnarzt ein funktionelles Screening beherrschen sollte, um nicht bei den Patienten diese Befunde diagnostisch zu übersehen. Ein Screening ist deshalb nötig, um mit vertretbarem Zeitaufwand die Patienten zu erkennen, die einer ausführlichen Funktionsanalyse zugeführt werden müssen.
Befundkomplexe - Einteilung
Die Diagnostik im cranio-mandibulären System (CMS) fußt hauptsächlich auf drei Säulen, unterteilt nach den Ursachen der Beschwerden, die am häufigsten im CMS auftreten. So unterscheiden wir Dysfunktionen und Schmerzphänomene mit
- primär dento-/okklusogener Ursache,
- primär myogener Ursache und
- primär arthrogener Ursache.
Das Wort "primär" meint dabei "vordringlich", "hauptsächlich" oder "mit den meisten Anteilen" (Tab. 1). Es gilt nun, diese unterschiedlichen Symptome sicher zu erkennen und einer adäquaten Behandlung zuzuführen.
Differentialdiagnose
"primär dento-/okklusogene Dysfunktion"
Man geht davon aus, dass bei einer optimalen Okklusion ein symptomfreies und gesundes Gelenk vorliegt.
Der "Zusammenbiss der Zähne" kann in die
- statische Okklusion und
- die dynamische Okklusion aufgegliedert werden.
Sehr vereinfachend bedeutet eine optimale statische Okklusion, dass beim Zusammenbiss der Zähne die retrale Kontaktposition (RKP) mit der maximalen Interkuspidation (IKP) zusammenfällt. Merkmale dieses Teils der okklusalen Betrachtung sind kleine punktförmige (A, B, C) Kontakte im Seitenzahnbereich in der zentrischen Okklusion. Im Bereich der Frontzähne bestehen im Eckzahngebiet Kontakte zwischen den mesiopalatinalen Flächen der Canini im Oberkiefer (OK) mit den distobukkalen Flächen der Canini im Unterkiefer (UK) - die Eckzahnsicherung (Sebald und Kopp). Zwischen den UK-Schneidezähnen und den Palatinalflächen der OK-Schneidezähne bestehen nur sehr diskrete Kontakte.
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OA Dr. med. dent. Stefan Kopp
Jahrgang 1959, Zahnmedizinstudium 1979 bis 1984 an der FU Berlin; Promotion 1985; 1985 bis 1988 Wiss. Assistent an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und 1988 bis 1994 an der Klinik für Kieferorthopädie im Klinikum der Universität Kiel; 1992 Gebietsbezeichnung "Kieferorthopädie"; seit 1994 Oberarzt der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Jena; Leiter der Kiefergelenksprechstunde der Poliklinik KFO, KFO-Betreuer der LKGS-, Dysgnathie- und der interdisziplinären Kopfschmer-Sprechstunde, zahnärztlicher Betreuer der Schmerzkolloquien der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin der Universität Jena und der Hufeland-Kliniken Weimar sowie der schmerztherapeutischen Kolloquien Rudolstadt-Saalfeld, Greiz und Mühlhausen. |
Eine optimale dynamische Okklusion beinhaltet eine laterotrusive Führung über die
- Eckzähne - Eckzahnführung -, selten simultan über
- Schneidezähne und Eckzähne - Front-Eckzahn-Führung -,
während im Seitenzahnbereich alle Zähne diskludieren, also weder Führungskontakte noch Balancekontakte zu finden sind.
Okklusionsdiagnostik
Jeder funktionsorientiert tätige Zahnarzt/Kieferorthopäde weiß, dass die Diagnostik dieser "einfachen" - aber doch elementar wichtigen - Okklusionsparameter im Mund nicht möglich ist. Deshalb muss zwingend gefordert werden: Die Analyse dento-/okklusogener Zusammenhänge ist im Artikulator durchzuführen.
Am Anfang einer Modellmontage in den Artikulator steht zuerst immer das Registrat der zentrischen Relation (ZR) und dann erst die Übertragung der Scharnierachsen/Rotationsachsen - Oberkieferrelation. Die Manipulationen am Schädel und im äußeren Gehörgang mit einem Gesichtsbogen belastet das meist angegriffene CMS. Sie machen - bei umgekehrtem Vorgehen - das Bemühen um ein möglichst genaues Registrat der ZR zunichte.
Differentialdiagnose
"primär myogene Ursache"
Vorwiegend muskelbedingte Funktionsstörungen (FS) und Schmerzen im CMS stellen den Hauptanteil der diagnostizierbaren Beschwerden dar. Als Ursache muss die Überbelastung der Kaumuskulatur und der Kauhilfsmuskulatur angesehen werden. Neben Parafunktionen fällt in diese Gruppe auch die falsche bzw. zu exzessive Belastung der Muskeln bei Haltungsstörungen des gesamten Bewegungssystems. Dies gilt vor allem für nicht ergonomisch gestaltete Arbeitsplätze. Bei allen Problemen im Zusammenhang mit der Körperstatik sind Zahnarzt und Orthopäde gleichermaßen für die Diagnostik zuständig.
Zur Beantwortung der Frage "Liegt eine primär myogene FS vor?" stehen dem Untersucher neben anamnestischen Angaben zunächst drei Untersuchungstechniken zur Verfügung:
- Bewertung der Bewegungsparameter des Unterkiefers,
- Palpation der Muskulatur und
- Widerstandstests.
ad 1: Es besteht eine physiologische Bandbreite der Mobilität des Unterkiefers sowohl bei der Mundöffnung (zwischen 40 und 52 Millimetern - beim Screening nur als Schneidekantendistanz gemessen) und den Lateralexkursionen (zwischen 10 und 13 Millimetern). Bei der physiologischen Mobilität besteht ein Verhältnis zwischen Lateralexkursion und Schneidekantendistanz von 1 : 4.
Neben der Erfassung quantitativer Werte wird auch die quantitative Bewegung bewertet und dokumentiert. Erhoben wird, ob die Bewegung zügig, ohne Unterbrechung, nur mit Mühe, geradlinig oder kurvenförmig ausgeführt wird. Grundsätzlich wird der Patient befragt, ob während aktiver Bewegungen Schmerzen und/oder Veränderungen der Befindlichkeit - im gesamten Bewegungssystem - aufgetreten sind. Normale Beweglichkeit spricht gegen eine myogene FS.
Hinweise für "primär myogen" sind Dyskoordination (der Muskulatur), vor allem aber Störungen des neuromuskulären Systems (Parafunktion) und Bewegungseinschränkung ("Limitation", Verkürzung bzw. Entzündung der Muskulatur).
ad 2: Seit Krogh-Poulsen (1966) werden die einzelnen Muskeln des stomatognathen Systems durch Bewertung ihrer Palpationsempfindlichkeit in Statik bewertet (Abb. 1). Es wird zunächst mit wenig Kraft in Statik palpiert, und die Ergebnisse (Schmerzen, Verspannungen und Verhärtungen getrennt nach Muskelansatz, Muskelursprung und Muskelbauch) werden in einem Formblatt dokumentiert (Abb. 2). Eine Erweiterung der Diagnostik ist die Palpation in Dynamik - man palpiert, während der Patient Unterkieferbewegungen ausführt. Befunde in Statik sind pathogenetisch von größerer Bedeutung als Befunde in Dynamik.
ad 3: Die isometrische Testung der Muskulatur (Widerstandstests) ist für Frisch (1970) das differentialdiagnostische Kriterium für "myogene Störungen". Sie erfolgt nicht für Einzelmuskel, sondern für Muskelgruppen: (1) Mundschließer, (2) Mundöffner, (3) Protraktoren und (4) Mediotraktoren links und rechts. Der Patient gibt an, (1) ob und (2) wo er dabei Schmerz verspürt hat. Positive Befunde sind ein Indiz für eine "myogene Störung".
Beachte: Gleichzeitig können aber auch Gelenkflächen belastet werden. Deshalb muss der Widerstandstest in verschiedenen Gelenkstellungen durchgeführt werden.
- Entstehen in unterschiedlichen Gelenkstellungen Schmerzen, so ist das ein Hinweis auf eine "myogene" CMD, während
- Schmerz in nur einer bestimmten Position eher Indiz für eine "arthrogene" FS ist.
Differentialdiagnose
"primär arthrogene Ursache"
Arthrogene Strukturen als alleinige Ursache einer FS sind eher selten, wenngleich sehr oft Gelenkstrukturen am pathologischen Geschehen von cranio-mandibulären Dysfunktionen mit beteiligt sind. In Betracht kommen dabei morphologische - ossäre und chondrale - Veränderungen am Kieferköpfchen und in der Gelenkfläche, am Discus articularis, der Kapsel- und den Bandstrukturen.
Als differentialdiagnostische Techniken stehen
- die Palpation der Kiefergelenke,
- die Widerstandstests (indirekt),
- die Überprüfung der aktiven und
- der passiven Bewegungen,
- statische Belastungstechniken,
- dynamische Belastungstechniken sowie
- bildgebende Verfahren zur Verfügung.
ad 1: Die Palpation der Kiefergelenke ist einfach und wenig zeitintensiv (Abb. 3). Bei lateraler Palpation kann bewertet werden, ob die Gelenke schmerzhaft sind, ob Knacken/Reiben vorliegt und - bei beidseitiger Palpation - ob die Bewegungen symmetrisch ablaufen. Die Palpation von dorsal - durch den Meatus acusticus externus ermöglicht eine Einschätzung der Empfindlichkeit der bilaminären Zone. Oft können mit dieser Technik initiale partielle Diskusverlagerungen - zeitlich weit vor dem Auftreten von Knackphänomenen - erkannt werden.
Schmerz und Geräusch sind sichere Zeichen für eine arthrogene FS.
ad 2: siehe "primär myogene Ursache".
ad 3: Bei der Bewertung der aktiven Bewegung kann gefolgert werden:
- Geräusche im Kiefergelenk bei aktiver Bewegung sind ein sicheres Zeichen einer "arthrogenen" FS.
- Liegen chondrale und/oder knöcherne Veränderungen der Gelenkflächen vor, findet man
bei aktiver Mundöffnung eine Deviation.
- Deflexion tritt bei verlagertem Discus articularis auf.
- Ist der Bänder-/Kapselapparat überbeweglich, kommt es zu
einer Oberrotation des Kondylus und meist zu Kompressionsphänomenen.
- Bewegungseinschränkung ("Limitation") mit Seitabweichung lässt auf eine Entzündung eines Kiefergelenkes, einen Erguss oder einen vollständig verlagerten Diskus (ohne Reposition) schließen.
ad 4: Bei der Überprüfung der passiven Beweglichkeit wird das Gelenk, jenseits der aktiven Bewegung, durch den Untersucher passiv weiterbewegt (Abb. 4). Man erhält Aufschluss über den Funktionszustand der Bänder und des Kapselapparates, aber auch über die Integrität der Gelenkflächen.
ad 5: "Belastungstests in Statik" nennt man "Gelenkspieltechniken" oder "joint play". Sie geben Aufschluss über den Funktionszustand der Gelenkbänder, der Gelenkkapsel und der bilaminären Zone.
Passive Kompressionen des Kondylus nach retral und kranial sowie Kaudaltraktion und die Translation nach medial/lateral zählen zu diesen Tests.
ad 6: Dynamische Belastungstests dienen der Differenzierung von Geräuschen bzw. Knackphänomenen. Sie sollten nur ausgeführt werden, wenn bei der Palpation der Kiefergelenke in Dynamik positive Befunde erhoben werden.
Als Techniken kommen die kraniale Kompression sowie die medialen und lateralen Translation zum Einsatz. Die Befunde geben mit großer Sicherheit Aufschluss über das Ligamentum laterale, die Gelenkflächen und die verschiedenen Arten der Diskusverlagerung.
ad 7: Systematisches Kiefergelenkröntgen aus reproduzierbaren Projektionen - mithilfe eines Kephalostaten - liefert wertvolle Hinweise über die Knochenstrukturen von temporalen und kondylären Gelenkstrukturen und über die Position des Kondylus relativ zur Fossa bzw. seine Orientierung zur Protuberantia articularis.
Das Magnetresonanztomogramm (MRT) wird heute zur sicheren Weichteildiagnostik eingesetzt. Die Untersuchung sollte nur zur Diagnosesicherung und aus forensischen Gründen eingesetzt werden, wenn - durch manuelle Techniken - eine Diskusverlagerung diagnostiziert wurde.
Zusammenfassung
Der logische Aufbau der Untersuchungssequenz erlaubt die volle Integration des Systems in die tägliche Praxis. Sie schafft ein Maximum an diagnostischer Sicherheit. Dabei lebt die Sicherheit der Aussagen von der Menge und Qualität der von jedem einzelnen Arzt durchgeführten Untersuchungen und der darauf aufbauenden Therapie.
| 1. |
primär arthrogene Ursache |
| 2. |
primär myogene Ursache |
| 3. |
primär dento-/okklusogene Ursache |
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Tabelle 1: Einteilung der Dysfunktionen und Schmerzphänomene im EMS
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Abbildung 1: Palpation des M. masseter sup.; "blaue" Markierung: Palpationspunkt des Kiefergelenkes; "schwarze" Markierung: Palpationspunkt des M. masseter prof.
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